必須予約内容What would you like to do (today)? 予約（Schedule an appointment）予約の変更（Change of the schedule） 予約希望日を入力してくださいPreferred date for consultation. 休診日：水曜・日曜・祝日Closed : Wednesday,Sunday,National Holiday 必須第1希望日時First 月を選択（Choose a month）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日付を選択（Choose a date）1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 時間を選択（Choose a time）午前（9：30 - 12：30）午後（14：00 - 17：30）9：3010：0010：3011：0011：3012：0012：3014：0014：3015：0015：3016：0016：3017：0017：30 任意第2希望日時Second 月を選択（Choose a month）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日付を選択（Choose a date）1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 時間を選択（Choose a time）午前（9：30 - 12：30）午後（14：00 - 17：30）9：3010：0010：3011：0011：3012：0012：3014：0014：3015：0015：3016：0016：3017：0017：30 任意第3希望日時Third 月を選択（Choose a month）1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日付を選択（Choose a date）1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 時間を選択（Choose a time）午前（9：30 - 12：30）午後（14：00 - 17：30）9：3010：0010：3011：0011：3012：0012：3014：0014：3015：0015：3016：0016：3017：0017：30 必須当院の受診Have you been here before? 初診（初めて当院を受診される方/First visit）再診・再初診（過去に当院で受診されたことがある方/Repeat visits (Follow-Up Visits)） 必須生年月日Date of birth 月を選択1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日付を選択1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 ※再診・再初診の方のご本人様確認として利用いたします※for proof of identity 必須お名前Name 必須メールアドレスE-mail address 必須電話番号Mobile phone number (Telephone number) 任意ご希望の連絡方法If we need to ask you something, would you like to be contacted to your mobile phone or to your e-mail address? 電話（phone）メール（e-mail） 任意症状などのご連絡Inquiry If there is anything you are concerned with or if you have any requests, please write them below. Δ 自動返信メールが届かない場合・お使いのメールソフトで、迷惑メールフォルダに入っていないかのご確認をお願いします。・メールアドレスが正しいかご確認の上、間違っていた場合は再度送信をお願いします。・ドメイン指定受信を設定している方は、「aquashika-kitasenju.com」および「gmail.com」を受信できるように設定をお願いします。・どうしてもメールが届かないという場合は、お電話にてご予約いただきますようお願いいたします。
